公益財団法人ＳＯＭＰＯ福祉財団　御中
2024年度ＮＰＯ基盤強化資金助成「認定ＮＰＯ法人取得資金助成」

【確認事項】※個人情報は、当財団で適切に管理し本事業以外での利用はいたしません。
確認事項１：□当団体は反社会勢力とは一切かかわりがないことを宣言します。
確認事項２：□1団体につき1件の申請です。同団体で重複の申請はありません。
確認事項３：□申込入力内容に相違ないことを誓約します。
確認事項４：□助成対象となった場合は、団体名、代表名氏名、所在地、事業内容、
　　　　　　  助成金額の公表に同意します。

【助成対象法人の確認】
助成対象者：□認定ＮＰＯ法人の取得を計画している特定非営利活動法人

【申込法人】
法人名：特定非営利活動法人
法人名（フリガナ）：
法人住所：
法人住所（フリガナ）：
電話番号：
FAX番号：
E-mailアドレス：
ホームページアドレス：
代表者：
代表者（フリガナ）：
役職：

【担当者】
氏名：
氏名（フリガナ）：
役職：
電話番号：
携帯電話：　
E-mailアドレス：

【法人情報】
団体設立年月：西暦（　　　　）年（　　）月設立
法人登記年月：西暦（　　　　）年（　　）月登記
当財団からの助成：助成年度（西暦　　　）年度 / 助成名（　　　　　　　）
　　　　　　　　：助成年度（西暦　　　）年度 / 助成名（　　　　　　　）
役職員の人数　　：（　　　　）名
職員の人数　　　：（　　　　）名
ボランティア人数：（　　　　）名
会員人数　　　　：（　　　　）名

法人収支状況
前年度（2023年度）の収支計算 収入総額：（　　　　）円　支出総額：（　　　　）円
当年度（2024年度）の収支予算 収入総額：（　　　　）円　支出総額：（　　　　）円　
総資産額：（　　　　　　）円　　　　　　　　
※（必須）「貸借対照表」のアップロード

団体の活動内容（プルダウン有）：□高齢者□障害者□子ども□若者□生活困窮者□外国人
　　　　　　　　　　　　　　　　□子育て□ＤＶ□ＬＧＢＴ□まちづくり□その他
主な活動内容（40文字）：
活動内容の詳細（400文字）：
日頃から連携している団体があれば名称・具体的な内容を記載
※連携して行っている事業（受託・委託、協働、協力など）の内容を記載（400文字）：

【申請】
「認定ＮＰＯ法人」を取得する理由（300文字）：
「認定ＮＰＯ法人」を取得後どのように活用していきたいか（300文字）：
進捗状況
申請（予定の）種類：□認定の取得　□特例認定の取得
取得済みの場合 取得日：　　年　　月　　日
これから申請をする場合 申請予定日：　　　年　　月　　日
既に申請書を所轄庁窓口に提出した日：　　　年　　月　　日（認定予定月　　　年　　月）
「認定ＮＰＯ法人化」へ団体としての意思決定の時期：　　　年　　月　　日
申請受付窓口と申請についての相談：□はい□これから予定（予定　　年　 月 　日）
                                  □相談の予定はない　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
要件の達成状況
（１）パブリックサポートテスト（ＰＳＴ）はクリアしていますか。　□はい　
                                                                □特例認定なので不要　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□これから
　　（予定の）要件はどれですか。認定の場合①～③いずれかをチェック
　　　□①経常収入金額に占める寄付金の割合が２０％以上
　　　□②各事業年度中の寄付金額が３千円以上の寄付者が年平均各１００人以上
　　　□③都道府県・市区町村からの条例で個別指定を受ける
（２）主たる活動が共益的な活動でないことをクリアしていますか。　□はい　□これから
（３）組織運営等の適正要件をみたしていますか。　　　　　　　　　□はい　□これから
（４）事業活動の一定条件をみたしていますか。　　　　　　　　　　□はい　□これから
（５）適正な情報公開をしていますか。　　　　　　　　　　　　　　□はい　□これから
（６）事業報告書等を所轄庁に毎年度提出していますか。　　　　　　□はい　□いいえ
（７）法令違反等はありませんか（欠格事由がないかなど。）　　　　□はい　□いいえ
（８）設立（法人登記）から１年を超えていますか。　　　　　　　　□はい　□いいえ
上記の要件（１）～（８）について、「これから」あるいは「いいえ」にチェックがある場合、
項目ごとに要件を満たすために計画している内容（「いつまでに」「何をするか」）を
具体的に記載※なお、上記の要件（１）～（８）について、「はい」とした項目についても、
取り組み内容について積極的に補足説明（1500文字）

認定取得に関する支出（見込み）
申請額の内訳（30万円）
　①助成金の内訳と用途　※合計は申請金額
　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　②助成金以外の収入と用途　※自己資金、補助金、他の助成金など
　（自己資金）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　（　　　　）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　（　　　　）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　③申請事業全体の金額　（　　　　　　　）円　※①+②

※備品などは概算見積アップロード

障害者を活動の対象とする場合
種別と人数（利用者数）：□身体障害者：（　　）名　□知的障害者：（　　）名
　　　　　　　　　　　　□精神障害者：（　　）名　□その他　　：（　　）名
１日当り平均利用者数　：（　　　　）名
年間総利用者人数      ：（　　　　）名
事業区分※複数選択可　：□介護給付　□訓練等給付　□地域生活支援　□相談支援
　　　　　　　　　　　　□障害児通所支援　□障害児入所支援　□その他

【他への申請状況】
過去2年間の助成歴
民間助成団体名国・地方公共団体名：団体名（　　）/（　）年/活動内容（    ）/（    ）円
【資料の提出】
必須資料のアップロード
・推薦者コメント　推薦者捺印有りのもの
・活動計算書（前年度）
・活動予算書（当年度）
・事業報告書（前年度）
・事業計画書（当年度）
資料のアップロード
・会報誌
・パンフレット
・概算見積書（備品など）

【その他】
その他１　　　　：□ＮＰＯ会計基準に準拠している□第三者組織評価を受けている
         　　　　 □グッドガバナンス認証を取得している
その他２　　　　：その他１で評価・認証を受けている場合は、
                  評価結果をその他の資料にアップロード
助成の情報入手先：□当財団ホームページ□メルマガ□社会福祉協議会□ＮＰＯ支援センター
　　　　　　　　  □その他


以上