公益財団法人ＳＯＭＰＯ福祉財団　御中
2024年度NPO基盤強化資金助成「組織および事業活動の強化資金助成」

【確認事項】※個人情報は、当財団で適切に管理し本事業以外での利用はいたしません。
確認事項１：□当団体は反社会勢力とは一切かかわりがないことを宣言します。
確認事項２：□1団体につき1件の申請です。同団体で重複の申請はありません。
確認事項３：□申込入力内容に相違ないことを誓約します。
確認事項４：□助成対象となった場合は、団体名、代表名氏名、所在地、事業内容、
　　　　　　  助成金額の公表に同意します。

【助成対象法人の確認】
助成対象者：□特定非営利活動法人  □社会福祉法人
募集地区  ：□東日本地区に所在する団体です
             （北海道・青森県・岩手県・宮城県・秋田県・山形県・福島県・東京都・
　　　　　　　神奈川県・埼玉県・千葉県・茨城県・栃木県・群馬県・山梨県・新潟県・
              長野県・富山県・石川県・福井県・愛知県・岐阜県・静岡県・三重県）

【申込法人】
法人名：
法人名（フリガナ）：
法人住所：
法人住所（フリガナ）：
電話番号：
FAX番号：
E-mailアドレス：
ホームページアドレス：
代表者：
代表者（フリガナ）：
役職：

【担当者】
氏名：
氏名（フリガナ）：
役職：
電話番号：
携帯電話：　
E-mailアドレス：

【法人情報】
団体設立年月：西暦（　　　　）年（　　）月設立
法人登記年月：西暦（　　　　）年（　　）月登記
当財団からの助成：助成年度（西暦　　　）年度 / 助成名（　　　　　　　）
　　　　　　　　：助成年度（西暦　　　）年度 / 助成名（　　　　　　　）

役職員の人数　　：（　　　　）名
職員の人数　　　：（　　　　）名
ボランティア人数：（　　　　）名
会員人数　　　　：（　　　　）名


法人収支状況
前年度（2023年度）の収支計算 収入総額：（　　　　）円　支出総額：（　　　　）円
当年度（2024年度）の収支予算 収入総額：（　　　　）円　支出総額：（　　　　）円　
総資産額：（　　　　　　）円　　　　　　　　
※（必須）「貸借対照表」のアップロード


団体の活動内容（プルダウン有）：□高齢者□障害者□子ども□若者□生活困窮者□外国人
　　　　　　　　　　　　　　　　□子育て□ＤＶ□ＬＧＢＴ□まちづくり□その他
主な活動内容（40文字）：
活動内容の詳細（400文字）：
日頃から連携している団体があれば名称・具体的な内容を記載
※連携して行っている事業（受託・委託、協働、協力など）の内容を記入（400文字）：

【申請】
事業の名称（30文字）：
主な事業分野　　：□組織の強化　□事業活動の強化
組織の強化の場合：□人材育成　□広報活動の強化　□他の団体などとの連携
            　 　 □サポーターの拡大 □コロナ対策　□その他（　　　　）
申請の内容（600文字）：
活動のスケジュール（各100文字）：�@（　）年（　）月（　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　 �A（　）年（　）月（　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　 �B（　）年（　）月（　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　 �C（　）年（　）月（　　　　　　　）事業完了年月日
実施後に期待される効果（200文字）：
申請額：（　　　　）万円（上限70万円、万円単位）
申請額の内訳
　�@助成金の内訳と用途　※合計は申請金額
　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　（　　　費）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　�A助成金以外の収入と用途　※自己資金、補助金、他の助成金など
　（自己資金）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　（　　　　）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　（　　　　）（　　　）円 / 算出根拠（　　　　　　　　　　　）
　�B申請事業全体の金額　（　　　　　　　）円　※�@+�A

※施設の増改築、設備の改築、備品などは概算見積アップロード

障害者を活動の対象とする場合 種別と人数（利用者数）：□身体障害者：（　　）名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □知的障害者：（　　）名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □精神障害者：（　　）名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □その他　　：（　　）名
障害者を活動の対象とする場合 １日当り平均利用者数：（　　　　）名
　　　　　　　　　　　　　　 年間総利用者人数　　：（　　　　）名
事業区分※複数選択可：□介護給付　□訓練等給付　□地域生活支援　□相談支援　
　　　　　　　　　　　□障害児通所支援　□障害児入所支援　□その他□介護給付

【他への申請状況】
過去2年間の助成歴
民間助成団体名国・地方公共団体名：団体名（　　）/（　）年/活動内容（　　 ）/（    ）円

本活動と同じまたは関連する活動の他団体申請状況
１．団体名：
　　申請テーマ：
　　申請金額：（　　　　　）円
　　結果通知時期：（　　）年（　）月　
２．団体名：
　　申請テーマ：
　　申請金額：（　　　　　）円
　　結果通知時期：（　　）年（　）月　
　
【資料の提出】
必須資料のアップロード
・推薦者コメント　推薦者捺印有りのもの
・活動計算書（前年度）
・活動予算書（当年度）
・事業報告書（前年度）
・事業計画書（当年度）
資料のアップロード
・概算見積書（施設の増改築・設備の改修などを伴う場合、備品など）
・会報誌
・パンフレット　など

【その他】
その他１　　　　：□ＮＰＯ会計基準に準拠している□第三者組織評価を受けている
         　　　　 □グッドガバナンス認証を取得している
その他２　　　　：その他１で評価・認証を受けている場合は、
                  評価結果をその他の資料にアップロード
助成の情報入手先：□当財団ホームページ□メルマガ□社会福祉協議会□ＮＰＯ支援センター
　　　　　　　　  □その他

以上